F0100109 Відмітка про одержання (штамп контролюючого органу, дата, вхідний номер) ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства фінансів України 02 жовтня 2015 року № 859 (у редакції наказу Міністерства фінансів України від 15 вересня 2016 року № 821) ПОДАТКОВА ДЕКЛАРАЦІЯ ПРО МАЙНОВИЙ СТАН І ДОХОДИ І. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ 1 Тип декларації: X звітна X звітна нова X уточнююча 2 Звітний (податковий) період: рік квартал1 Звітний податковий період, що уточнюється: рік квартал Інформація про платника податку 3 Прізвище, ім’я, по батькові платника податку: Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку у паспорті про наявність у них права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта) 4 Податкова адреса (місце проживання) платника податку: Область: Район: Місто (селище, село): Вулиця: Номер будинку: Корпус: Номер квартири: Поштовий індекс: Контактні телефони:2 E-mail:2 5 Найменування контролюючого органу, до якого подається декларація: 6 Резидентський статус платника податку: X резидент нерезидент 7 Декларація заповнена: X самостійно платником податку уповноваженою на це особою 8 Категорія платника: громадянин особа, яка провадить незалежну професійну діяльність X підприємець Інформація про особу, уповноважену на заповнення декларації 9 Прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи: Реєстраційний номер облікової картки платника податку уповноваженої особи: або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку у паспорті про наявність у них права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта) Код рядка ІІ. ДОХОДИ, ЯКІ ВКЛЮЧАЮТЬСЯ ДО ЗАГАЛЬНОГО РІЧНОГО ОПОДАТКОВУВАНОГО ДОХОДУ Сума доходів (грн, коп.) Сума податку/збору (грн, коп.) утриманого (сплаченого) податковим агентом що підлягає сплаті самостійно податок на доходи фізичних осіб військовий збір податок на доходи фізичних осіб військовий збір 1 2 3 4 5 6 7 10 Загальна сума доходів, які включаються до загального річного оподатковуваного доходу, в тому числі: (рядок 10.1+рядок 10.2 + рядок 10.3 + рядок 10.4 + рядок 10.5 + рядок 10.6 + рядок 10.7 + рядок 10.8 + рядок 10.9) - - - - - 10.1 Дохід, нарахований (виплачений, наданий) у формі заробітної плати, інших заохочувальних та компенсаційних виплат або інших виплат і винагород, які нараховані (виплачені, надані) у зв'язку з трудовими відносинами та за цивільно-правовими договорами - - - x x 10.2 Доходи від операцій з продажу (обміну) об'єктів рухомого та/або нерухомого майна - - - - - 10.3 Дохід від надання майна в лізинг, оренду (суборенду), житловий найм (піднайм) 3 - - - - - 10.4 Інвестиційний прибуток (додаток Ф1) - - - - - 10.5 Вартість успадкованого чи отриманого у дарунок майна - - - - - 10.6 Доходи, отримані з джерел за межами України 4 (______________________________________)* - x x - - 10.7 Доходи, отримані фізичною особою – підприємцем від провадження господарської діяльності, крім осіб, що обрали спрощену систему оподаткування (додаток Ф2) - x x - - 10.8 Доходи, отримані фізичною особою, яка провадить незалежну професійну діяльність (додаток Ф2) - x x - - 10.9 Інші доходи - - - - - * Назва країни, з якої отримано іноземні доходи, та назва валюти. Код рядка ІІІ. ДОХОДИ, ЯКІ НЕ ВКЛЮЧАЮТЬСЯ ДО ЗАГАЛЬНОГО РІЧНОГО ОПОДАТКОВУВАНОГО ДОХОДУ Сума доходів (грн, коп.) 1 2 3 11 Доходи, які не включаються до розрахунку загального річного оподатковуваного доходу, у тому числі: (рядок 11.1 + рядок 11.2 + рядок 11.3) - 11.1 Доходи, отримані від провадження господарської діяльності за спрощеною системою оподаткування протягом звітного (податкового) року - 11.2 Доходи від операцій з продажу (обміну) об'єктів рухомого та/або нерухомого майна - 11.3 Інші доходи, що не підлягають оподаткуванню - Код рядка ІV. ЗАГАЛЬНА СУМА РІЧНОГО ДОХОДУ Сума доходів (грн, коп.) 12 Загальна сума річного доходу (рядок 10.1 + рядок 10.2 + рядок 10.3 + графа 6 "УСЬОГО" рядка 1 додатка Ф1 + рядок 10.5 + рядок 10.6 + "УСЬОГО" графи 8 розділу І додатка Ф2 + "УСЬОГО" графи 9 розділу ІІІ додатка Ф2 + рядок 10.9 + рядок 11) - Код рядка V. РОЗРАХУНОК СУМИ ПОДАТКУ, НА ЯКУ ЗМЕНШУЮТЬСЯ ПОДАТКОВІ ЗОБОВ’ЯЗАННЯ З ПОДАТКУ НА ДОХОДИ ФІЗИЧНИХ ОСІБ У ЗВ’ЯЗКУ З ВИКОРИСТАННЯМ ПРАВА НА ПОДАТКОВУ ЗНИЖКУ ЗГІДНО ІЗ СТАТТЕЮ 166 РОЗДІЛУ ІV ПОДАТКОВОГО КОДЕКСУ УКРАЇНИ (грн, коп.) 13 Категорії витрат**: 1 2 3 4 5 6 7 8 14 Загальна сума фактично здійснених протягом звітного (податкового) року витрат у граничних розмірах, дозволених до включення до податкової знижки відповідно до статті 166 розділу IV Податкового кодексу України (далі - ПКУ) - 15 Сума нарахованої заробітної плати, зменшена на суму обов'язкових страхових внесків до недержавного пенсійного фонду, які відповідно до закону сплачуються за рахунок заробітної плати, а також на суму податкової соціальної пільги за її наявності - 16 Сума (вартість) витрат платника податку – резидента, дозволених до включення до податкової знижки з урахуванням обмеження, встановленого підпунтком 166.4.2 пункту 166.4 статті 166 розділу IV ПКУ (рядок 14, але не більше рядка 15) - 17 Сума податку, на яку зменшуються податкові зобов'язання у зв'язку з використанням права на податкову знижку (значення вказується без знака "-") (графа 4 рядка 10.1 - (рядок 15 - рядок 16) x на ставку податку, визначену пунктом 167.1 статті 167 розділу IV ПКУ) - **Категорії витрат:1. Частина суми процентів, сплачених платником податку за користування іпотечним житловим кредитом (стаття 175 розділу ІV ПКУ). 2. Сума коштів або вартість майна, переданого платником податку у вигляді пожертвувань або благодійних внесків неприбутковим організаціям (підпункт 166.3.2 пункту 166.3 статті 166 розділу ІV ПКУ). 3. Сума коштів, сплачених платником податку на користь закладів освіти для компенсації вартості здобуття середньої професійної або вищої освіти такого платника податку та/або члена його сім'ї першого ступеня споріднення, який не одержує заробітної плати (підпункт 166.3.3 пункту 166.3 статті 166 розділу ІV ПКУ). 4. Сума коштів, сплачених платником податку на користь закладів охорони здоров'я (підпункт 166.3.4 статті 166 розділу ІV ПКУ)5 5. Сума витрат платника податку на сплату страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та пенсійних внесків (підпункт 166.3.5 пункту 166.3 статті 166 розділу ІV ПКУ). 6. Сума витрат платника податку на оплату допоміжних репродуктивних технологій та на оплату вартості державних послуг, пов'язаних з усиновленням дитини, включаючи сплату державного мита (підпункт 166.3.6 пункту 166.3 статті 166 ПКУ). 7. Сума коштів, сплачених платником податку у зв'язку із переобладнанням транспортного засобу, що належить платникові податку, з використанням у вигляді палива моторного сумішевого, біоетанолу, біодизеля, стисненого або скрапленого газу, інших видів біопалива (підпункт 166.3.7 пункту 166.3 статті 166 розділу ІV ПКУ). 8. Сума витрат платника податку на сплату видатків на будівництво (придбання) доступного житла, визначеного законом, у тому числі на погашення пільгового іпотечного житлового кредиту, наданого на такі цілі, та процентів за ним (підпункт 166.3.8 пункту 166.3 статті 166 розділу ІV ПКУ). Код рядка VІ. ПОДАТКОВІ ЗОБОВ'ЯЗАННЯ З ПОДАТКУ НА ДОХОДИ ФІЗИЧНИХ ОСІБ / ВІЙСЬКОВОГО ЗБОРУ Сума (грн, коп.) 18 Загальна сума податкових зобов'язань з податку на доходи фізичних осіб (графа 6 рядка 10) - 19 Сума податку, на яку зменшуються податкові зобов'язання з податку на доходи фізичних осіб у зв'язку з використанням права на податкову знижку (рядок 17) - 20 Сума податку на доходи фізичних осіб, що підлягає поверненню у разі невчинення нотаріальної дії щодо посвідчення договору купівлі-продажу, міни об'єкта нерухомості відповідно до пункту 172.6 статті 172 розділу IV ПКУ - 21 Сума податків, сплачених за кордоном, на яку зменшується сума річного податкового зобов'язання згідно з підпунктом 170.11.2 пункту 170.11 статті 170 розділу IV ПКУ (але не більше значення рядка 18) - 22 Розрахунки з бюджетом з податку на доходи фізичних осіб: x 22.1 Сума податкових зобов'язань з податку на доходи фізичних осіб, що підлягає сплаті до бюджету самостійно платником податків за результатами звітного (податкового) року (додатне значення (рядок 18 - рядок 19 - рядок 20 - рядок 21)) - 22.2 Сума податку на доходи фізичних осіб, що підлягає поверненню з бюджету за результатами звітного (податкового) року (від'ємне значення (рядок 18 - рядок 19 - рядок 20 - рядок 21)) - 23 Розрахунки з бюджетом з військового збору: x 23.1 Сума податкових зобов'язань з військового збору, що підлягає сплаті до бюджету самостійно платником податків за результатами звітного (податкового) року (графа 7 рядка 10) - Код рядка VII. РОЗРАХУНОК ПОДАТКОВИХ ЗОБОВ'ЯЗАНЬ У ЗВ'ЯЗКУ З ВИПРАВЛЕННЯМ САМОСТІЙНО ВИЯВЛЕНИХ ПОМИЛОК У ПОПЕРЕДНІХ ЗВІТНИХ ПЕРІОДАХ Сума (грн, коп.) податку на доходи фізичних осіб військового збору 24 Сума податку та/або збору, які підлягали перерахуванню до бюджету або поверненню, за даними звітного (податкового) періоду, в якому виявлена помилка - - 25 Уточнені суми податкових зобов'язань або сума до повернення за звітний (податковий) період, у якому виявлена помилка - - 26 Розрахунки у зв'язку з виправленням помилки: x 26.1 збільшення суми, яка підлягала перерахуванню до бюджету (рядок 25 - рядок 24, якщо рядок 25 > рядка 24) - - 26.2 зменшення суми, яка підлягала перерахуванню до бюджету ((рядок 25 - рядок 24, якщо рядок 25 < рядка 24)) (значення вказується без знака ’-’) - - 27 Сума штрафу, яка нарахована платником податку самостійно у зв'язку з виправленням помилки, % (рядок 26.1 x 3 або 5 %) - - 28 Сума пені, яка нарахована платником податку самостійно відповідно до підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 ПКУ - - Реквізити банківського рахунку для перерахування коштів у разі повернення надміру утриманих (сплачених) сум податку 29 Реквізити банківського рахунку для перерахування коштів у разі повернення надміру утриманих (сплачених) сум податку, у тому числі при застосуванні права на податкову знижку: Номер рахунку: Найменування установи банку: МФО банку: ВІДОМОСТІ ПРО ВЛАСНЕ НЕРУХОМЕ (РУХОМЕ) МАЙНО ТА/АБО МАЙНО, ЯКЕ НАДАЄТЬСЯ В ОРЕНДУ (СУБОРЕНДУ) Код рядка Категорії об'єктів*** Місцезнаходження об'єкта нерухомого майна (країна, адреса) або марка (модель) рухомого майна Рік набуття у власність/ рік випуску (для рухомого майна) Загальна площа нерухомого майна (кв. м) Частка в загальній площі нерухомого майна (десятковий дріб) Відмітка про надання майна в оренду (суборенду), житловий найм (піднайм) **** ***Категорії об'єктів:1 – земельні ділянки; 2 – житлові будинки; 3 – квартири; 4 – садові (дачні) будинки; 5 – гаражі; 6 – водойми; 7 – автомобілі легкові; 8 – автомобілі вантажні (спеціальні); 9 – водні транспортні засоби; 10 – повітряні судна; 11 – мотоцикли (мопеди); 12 – інше нерухоме (рухоме) майно. ****При заповненні вказується позначка (х) Доповнення до податкової декларації (заповнюється і подається відповідно до пункту 46.4 статті 46 глави 2 розділу II ПКУ) № з/п Зміст доповнення Додатки до декларації (потрібне позначити): Ф1 X Ф2 X Дата подання декларації: Інформація, наведена в декларації, додатках і доповненнях до декларації, є достовірною. Фізична особа – платник податку або уповноважена особа (підпис) (ініціали та прізвище) 1 Заповнюється у разі подання декларації фізичною особою – підприємцем за результатами звітного кварталу, в якому розпочата господарська діяльність або відбувся перехід на загальну систему оподаткування. 2 Заповнюється за бажанням платника податку. 3 У разі отримання таких доходів заповнюється графа 7 розділу VII декларації та графа 5 розділу VIII декларації. 4 Набирає чинності з 01 січня року, наступного за роком, у якому набере чинності закон про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування. 5 У разі отримання таких доходів разом з декларацією заповнюється та подається додаток Ф3. Ця частина податкової декларації заповнюється посадовими особами органу державної податкової служби Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності "___" ____________ 20_____ року (посадова (службова) особа органу державної податкової служби (підпис, ініціали, прізвище)) За результатами камеральної перевірки податкової декларації (потрібне позначити) порушень (помилок) не виявлено складено акт від "___" ____________ 20_____ року № _______ (посадова (службова) особа органу державної податкової служби (підпис, ініціали, прізвище)) "___" ___________ 20_____ року - - - - - - x